姓名：

性別：

身分證字號：

出生年月日：

聯絡電話（日）

（夜）

通訊地址：

啟程日期：

回程日期：

啟程地點：　○台北　　　○台中

　　　　　　○高雄　　　○台南

行程安排：　○三天兩夜

　　　　　　○兩天一夜

備忘錄：

巨祥旅行社確認回覆聯

住宿飯店：　○Ａ級飯店　　　　　　　○Ｂ級飯店

飯店名稱：

PS：住宿飯店由協會PAK統一安排，兩人一室為主，單人房每晚補房差800元

啟程班次：

○遠東航空○復興航空○立榮航空

回程班次：

○遠東航空○復興航空○立榮航空

團費：

承辦日期：

匯款

帳號

台灣銀行金門分行

038-004-62131-8

帳戶

名稱

黃志祥